◇派遣キャスト　ご指名がない場合記入不要
第一指名：　　
第二指名：　　
第三指名：　　

◇ご指名の場合：　　彼女とは初めて彼女とは2回目以上利用

◇ご利用の予定日：先予約 （月 日）
◇ご予定の時間帯 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 〜 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 の間で待ち合わせ/到着予定

◇出張予定場所
自宅派遣の場合　　
※初回は詳細までご記入願います（集合住宅は号数まで）

待ち合わせの場合 　 ＪＲ線新宿駅 ＪＲ線池袋駅 ＪＲ線渋谷駅 ＪＲ線大塚駅 ＪＲ線鶯谷駅 ＪＲ線五反田駅 その他主要駅
※上記駅以外＝改札など待ち合わせの目印をご記入下さい
ホテル指定の場合
※ご予定のホテル名（最寄り駅など詳細に）

◇ご利用予定コース ▼ご利用予定コース▼ ラブラブデートコース・1時間10,000円 ラブラブデートコース・2時間18,000円 イチャイチャ♪ヘルスコース・60分15,000円 イチャイチャ♪ヘルスコース・90分22,000円 イチャイチャ♪ヘルスコース・120分28,000円 イチャイチャ♪ヘルスコース・6時間80,000円 イチャイチャ♪ヘルスコース・お泊り100,000円（23時〜7時まで） ＳＭ・Ｍコース・70分20,000円 ＳＭ・Ｍコース・100分30,000円 ＳＭ・Ｍコース・130分40,000円 ＳＭ・Ｍコース・6時間100,000円 ＳＭ・Ｍコース・お泊り120,000円（23時〜7時まで） ＳＭ・Ｓコース・60分20,000円 ＳＭ・Ｓコース・90分30,000円 ＳＭ・Ｓコース・120分40,000円 ＳＭ・Ｓコース・6時間110,000円 ＳＭ・Ｓコース・お泊り130,000円（23時〜7時まで） 上記以外のコースはご要望にご記入下さい
◇ご希望オプション
※キャストによっては対応できないオプションもございます。 AF 5,000円
カメラ撮影　顔なし10,000円
カメラ撮影　顔出し30,000円
ビデオ撮影　顔なし20,000円
ビデオ撮影　顔出し50,000円

◇その他伝えたいことがあればこちらに

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